入会希望の方は、下記の「入会申込書」をコピーして記入し、 電子メールかファックスで事務局宛にお送りください。 また、その下の「年会費の納入について」をお読みになって、 入会年度分の年会費を納入してください(本機構は、入会金は必要ありません)。

入会申込書が届き、年会費の振込が確認されましたら、 幹事会の承認を得て登録いたします(万一入会をお断りするようなことがありましたら、 納入された年会費は返却します)。

入会申込

入会申込書

申込日  20   年   月   日

「地域の学び推進機構」の趣旨に賛同し、年会費を添えて入会を申し込みます。

会員の種別:○をおつけください
 (  )個人会員  (  )学生会員
 (  )賛助会員
     【賛助団体名:              /口数 (  )口】

氏名(ふりがな):

住所: 〒

電話番号:

生年月日: 19  年   月   日

電子メールアドレス:

勤務先名称・役職:
(学生の場合、学校名、所属、学年):

勤務先電話番号:

希望の連絡方法:
電子メールを原則としますが、それ以外をご希望の場合○印をつけてください
   (  )自宅への電話
   (  )自宅へのファックス    番号:
   (  )勤務先への電話
   (  )勤務先へのファックス  番号:

会員の紹介者(会員に紹介者がいない場合は、記入なしでけっこうです。)
   (                    )

自己紹介(関心、市民活動経験など/賛助会員の場合は団体の紹介):





入会の動機や抱負:





その他、ご意見、ご質問、ご要望など:





【以下は、機構事務局で記入します】
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受付年月日 20   年   月   日
受付番号

振込番号
会計確認
事務局長確認
会長確認
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会費納入

年会費の額は以下のとおりです。
  (1)個人会員    3,000円
  (2)学生会員    1,000円
  (3)賛助会員 1口 10,000円 (1口以上とします)

年会費は、以下の郵便振替口座にお振り込みください。 振込の連絡は郵便局から機構事務局に自動的に来ますが、 振り込んだときの半券は領収書として各自保管してくださるようお願いいたします。
   郵便振替口座  00100−2−371134
   口座名      地域の学び推進機構
(毎年3月末日が、翌年度の年会費の締め切りになりますので、お忘れなきようにお願いします。)

年会費を会計に直接現金で納入することもできます。その際は会計から領収書を発行いたします。