入会希望の方は、下記の「入会申込書」をコピーして記入し、 電子メールかファックスで事務局宛にお送りください。 また、その下の「年会費の納入について」をお読みになって、 入会年度分の年会費を納入してください(本機構は、入会金は必要ありません)。
入会申込書が届き、年会費の振込が確認されましたら、 幹事会の承認を得て登録いたします(万一入会をお断りするようなことがありましたら、 納入された年会費は返却します)。
入会申込
入会申込書
申込日 20 年 月 日
「地域の学び推進機構」の趣旨に賛同し、年会費を添えて入会を申し込みます。
会員の種別：○をおつけください
（ ）個人会員 （ ）学生会員
（ ）賛助会員
【賛助団体名： ／口数 （ ）口】
氏名（ふりがな）：
住所： 〒
電話番号：
生年月日： 19 年 月 日
電子メールアドレス：
勤務先名称・役職：
（学生の場合、学校名、所属、学年）：
勤務先電話番号：
希望の連絡方法：
電子メールを原則としますが、それ以外をご希望の場合○印をつけてください
（ ）自宅への電話
（ ）自宅へのファックス 番号：
（ ）勤務先への電話
（ ）勤務先へのファックス 番号：
会員の紹介者（会員に紹介者がいない場合は、記入なしでけっこうです。）
（ ）
自己紹介（関心、市民活動経験など／賛助会員の場合は団体の紹介）：
入会の動機や抱負：
その他、ご意見、ご質問、ご要望など：
【以下は、機構事務局で記入します】
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受付年月日 20 年 月 日
受付番号
振込番号
会計確認
事務局長確認
会長確認
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会費納入
年会費の額は以下のとおりです。
（１）個人会員 2,000円
（２）学生会員 0円
（３）賛助会員 1口 10,000円 （１口以上とします）
年会費は、以下の口座にお振り込みください。
みずほ銀行 本郷支店 普通預金
口座番号 2529035
口座名 地域の学び推進機構
（チイキノマナビスイシンキコウ）
銀行ＡＴＭの発行する利用明細票を領収書として保管してください。
(毎年３月末日が、翌年度の年会費の締め切りになりますので、お忘れなきようにお願いします。)
年会費を会計に直接現金で納入することもできます。その際は会計から領収書を発行いたします。